Form cover
صفحة 1 من 1

نموذج الحالات الطبية - شفاء 2

وزارة الصحة السورية تطلق حملة لتقديم الخدمات الطبية بالتعاون مع المكتب الطبي في التجمع السوري في ألمانيا ومنظمة الأطباء المستقلّين. يُرجى تعبئة هذا النموذج بدقة لضمان دراسة حالتك الطبية، وسيتم التواصل معك لتقديم الرعاية المناسبة.

معلومات المريض

الجنس

رقم الهوية الشخصية أو جواز السفر

رقم الهاتف

البريد الإلكتروني

المحافظة


المعلومات المرضية

القصة السريرية (شرح عن الحالة الطبية)

هل أنت مدخن؟

مشاكل صحية

مشاكل صحية

التداخل الجراحي المطلوب

نوع الجراحة المطلوبة

نوع الجراحة المطلوبة

اسم العملية المطلوبة (إن كان معروفًا)


التقارير الطبية (رفع ملف PDF أو صورة)

هل لديك تقرير طبي مكتوب؟

هل لديك صور شعاعية؟ (إيكو، طبقي محوري، مرنان مغناطيسي)

هل لديك تحاليل مخبرية؟


معلومات إضافية

هل لديك سوابق مرضية؟ وما هي؟

هل تتناول مميعات دم؟ وما هي؟

هل لديك سوابق عمليات جراحية؟

هل لديك حساسية تجاه أية أدوية؟ وما هي؟


الموافقة على استخدام البيانات

قبل إرسال النموذج، يرجى قراءة الشروط والموافقة عليها:
أقرّ وأوافق على أن يتم استخدام بياناتي الشخصية فقط ضمن نطاق عمل اللجنة والوفد الطبي، بما يشمل إرسالها إلى وزارة الصحة السورية.
Untitled checkboxes field

بعد إتمام تعبئة البيانات، يُرجى الضغط على "إرسال"، وسيتم التواصل معكم لتأكيد التفاصيل واستكمال الإجراءات اللازمة.